Você sabia que muitas pessoas enfrentam dificuldades para conseguir reembolso de suas operadoras de plano de saúde?
Seja por uma emergência médica ou pela necessidade de consultar um especialista não credenciado, lidar com reembolso de plano de saúde pode parecer impossível.
No entanto, conhecer seus direitos e entender como funciona o reembolso do plano de saúde é fundamental para garantir que você não perca dinheiro.
Além disso, quando falamos de reembolso de profissionais não credenciados pela operadora, muitas pessoas desconhecem seus direitos e acabam desistindo após a primeira negativa do pedido.
Por isso, preparamos este guia completo para ajudar você a navegar por todo o processo de reembolso, desde a documentação necessária até o que fazer em caso de negativa.
Leia este guia e descubra como garantir seus direitos e receber seu reembolso.
Entenda seus direitos ao reembolso
O direito ao reembolso do plano de saúde é garantido pela Lei 9.656/98 e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [1]. Portanto, é fundamental que você conheça as situações em que pode exigir esse direito.
Toda a operadora de saúde é obrigada a reembolsar?
Não necessariamente. Para entender se você tem direito ao reembolso por serviços realizados fora da rede credenciada, primeiro recomendamos que você leia o contrato com sua operadora de plano de saúde.
Verifique as cláusulas específicas que detalham as condições sob as quais os reembolsos são concedidos para exames, consultas e outros procedimentos.
No entanto, existem situações específicas onde o reembolso é garantido por lei.
Situações em que o reembolso é garantido por lei
Seu plano de saúde é obrigado a fazer o reembolso nas seguintes situações:
- Casos de urgência ou emergência quando não for possível usar a rede credenciada
- Ausência de profissionais ou estabelecimentos credenciados no seu município
- Quando a rede referenciada se recusa ou não pode realizar o atendimento [2]
Isto é, quando ocorre qualquer uma das situações descritas anteriormente e você precisar pagar por um serviço de saúde privado, você tem direito ao reembolso por esse custo.
No entanto, é importante notar que esta obrigação não se aplica a procedimentos eletivos, ou seja, aqueles que não são classificados como urgências ou emergências.
Além disso, é crucial estar ciente de que seu plano de saúde pode ter regras próprias para situações que não são cobertas por esta obrigatoriedade.
Algumas operadoras, por exemplo, oferecem reembolso quando o paciente opta por um profissional não credenciado. Assim, verificar minuciosamente as cláusulas do seu contrato é fundamental.
Prazos legais para solicitação e pagamento
Após apresentar a documentação completa, a operadora tem 30 dias para efetuar o reembolso, contados a partir da data de solicitação. [1].
Vale notar que no caso de reparação de danos causados pelo descumprimento de obrigação prevista em contrato de plano de saúde, você tem até 10 anos para solicitar o reembolso de despesas médico-hospitalares [3].
Limites e valores de reembolso
Em casos de urgência ou emergência sem possibilidade de uso da rede credenciada, você tem direito ao reembolso integral, incluindo despesas com deslocamento [1].
Além disso, quando não houver prestador no município, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não credenciado com reembolso integral [4].
Vale lembrar que em planos sem a modalidade de livre escolha, os limites de reembolso podem variar conforme o estipulado no contrato, e nem sempre podem cobrir integralmente o valor pago pelo serviço. No entanto, os valores de reembolso não podem ser menores do que os praticados na rede credenciada [1].
É importante destacar que cláusulas que limitam o reembolso de forma abusiva podem ser contestadas judicialmente [5]. Portanto, atente-se aos valores oferecidos pela operadora.
Passo a passo para solicitar o reembolso
Para garantir o sucesso do seu pedido de reembolso do plano de saúde, é fundamental seguir um processo organizado. Inicialmente, vamos abordar cada etapa necessária para que você receba seu reembolso sem contratempos.
Documentação necessária para o pedido
Para solicitar o reembolso, você precisará reunir os seguintes documentos:
- Nota fiscal ou recibo original do serviço prestado, contendo:
- Nome completo do paciente
- Descrição detalhada do procedimento
- Data do atendimento
- Valor pago
- Identificação do profissional
- Relatório médico (em casos de urgência/emergência)
- Comprovante de pagamento bancário [6]
Cuidado: alguns documentos NÃO são obrigatórios!
Cada operadora possui as próprias regras em relação a reembolso. No entanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — Órgão regulatório das operadoras de saúde — determina diretrizes comuns a todos os planos.
Por exemplo, conforme descrito na Cartilha de Reembolso da ANS, as operadoras de saúde não podem exigir documentos sem justificativa, como o registro no CNES de prestadores e profissionais de saúde, sob pena de infração regulatória.
Se a sua operadora exigir este documento no ato da solicitação, recomendamos que entre em contato com a operadora. Se a situação não for resolvida, sugerimos a abertura de uma reclamação junto à ANS.
Onde encontrar o formulário correto da sua operadora?
Cada operadora de saúde possui seus próprios requisitos documentais. Aqui estão links com orientações detalhadas das principais operadoras:
- Unimed - FAQ Reembolso
- Bradesco Saúde - Documentação
- Amil One - Solicitação de Reembolso
- Hapvida - Procedimento de Reembolso
- Porto Seguro - Solicitação de Reembolso
- Sul América - Formas de solicitar Reembolso
O que fazer em caso de negativa?
Recebeu uma negativa do seu pedido de reembolso? Entenda os motivos mais comuns e saiba exatamente como proceder para garantir seus direitos.
Principais motivos de recusa
De acordo com dados oficiais, as operadoras costumam negar reembolsos pelos seguintes motivos:
- Ausência de cobertura contratual para o procedimento
- Carência não cumprida
- Falta de documentação completa
- Procedimento não autorizado previamente
- Exclusão de cobertura no plano contratado [9]
Como contestar uma negativa
Ao receber uma negativa, siga estes passos fundamentais:
- Solicite a negativa por escrito da operadora
- Reúna toda documentação comprobatória
- Entre em contato com a ouvidoria do plano
- Documente todas as tentativas de resolução
- Mantenha cópias de todos os protocolos [9]
Importante: A operadora tem prazo de 30 dias para analisar e efetuar o pagamento do reembolso após a entrega da documentação completa [1].
Canais de reclamação na ANS
Se a operadora mantiver a negativa, você pode registrar sua reclamação na ANS através do site oficial da ANS.
Ao registrar sua reclamação na ANS, a sua operadora terá entre 5 e 10 dias úteis para responder, dependendo da natureza do problema [10]. Consequentemente, se não houver resolução, a ANS poderá abrir um procedimento administrativo que pode resultar em multa para a operadora.
Atenção: Em casos de negativas persistentes, você tem até 10 anos para entrar com processo judicial [11]. Ademais, quando a negativa for considerada injustificada, a operadora pode ser multada pela ANS conforme o artigo 91 da RN 489/22 [10].
Conclusão
Solicitar reembolso do plano de saúde não precisa ser uma tarefa complicada quando você conhece seus direitos e segue os procedimentos corretos.
A lei garante seu direito ao reembolso em situações específicas, especialmente durante emergências ou quando a rede credenciada não está disponível.
Lembre-se que documentação completa e organizada representa seu maior aliado nesse processo. Guarde todos os comprovantes, preencha os formulários com atenção e mantenha registros de todas as comunicações com sua operadora.
Caso enfrente uma negativa, não desista. Você tem várias opções disponíveis, desde a ouvidoria da operadora até os canais oficiais da ANS. Não deixe de buscar o que é seu por direito.
O sucesso do seu pedido de reembolso depende principalmente da sua preparação e conhecimento. Quanto mais você entender sobre o processo, maiores serão suas chances de receber seu dinheiro de volta sem complicações.
FAQs
1. Em quais situações tenho direito ao reembolso do plano de saúde?
Você tem direito ao reembolso em casos de urgência ou emergência quando não for possível usar a rede credenciada, quando não houver profissionais ou estabelecimentos credenciados no seu município, ou quando a rede referenciada se recusar ou não puder realizar o atendimento.
Além disso, dependendo do tipo de contrato que você possui com a operadora (como os planos com livre escolha), você pode ter direito ao reembolso mesmo em situações não emergenciais.
2. Qual é o prazo para receber o reembolso do plano de saúde?
Após apresentar a documentação completa, a operadora tem 30 dias para efetuar o pagamento do reembolso.
3. Quais documentos são necessários para solicitar o reembolso?
Para solicitar o reembolso, você precisa apresentar a nota fiscal ou recibo original do serviço prestado (contendo nome do paciente, descrição do procedimento, data, valor e identificação do profissional), relatório médico em casos de urgência/emergência e comprovante de pagamento bancário. Atenção: o cadastro do profissional no CNES não é obrigatório. Saiba mais na Cartilha de Reembolso da ANS.
4. Como devo proceder se meu pedido de reembolso for negado?
Se seu pedido for negado, solicite a negativa por escrito, reúna toda a documentação comprobatória, entre em contato com a ouvidoria do plano e, se necessário, registre uma reclamação na ANS através do site oficial.
5. Existe um limite para o valor do reembolso?
Em casos de urgência ou emergência sem possibilidade de uso da rede credenciada, você tem direito ao reembolso integral, incluindo despesas com deslocamento. Para contratos com livre escolha de prestadores, os valores de reembolso não podem ser menores do que os praticados na rede credenciada.
Vale lembrar que em planos sem a modalidade de livre escolha, os limites de reembolso podem variar conforme o estipulado no contrato, e nem sempre podem cobrir integralmente o valor pago pelo serviço
Referências
[1] - https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso
[6] - https://www2.geap.com.br/REEMBOLSO/documentacao-necessaria.asp
[7] - https://www.costabrasilsaude.com.br/dicas-para-agilizar-o-reembolso-do-seu-plano/
[11] - https://www.doutoresprotect.com.br/blog/reembolso-no-plano-de-saude/
